Sau khi nhận được phản ánh của một số địa phương, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút, Bộ Y tế vừa có công văn gửi Bộ Tài chính, đề nghị công tác giám định cần đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT.
Bộ Y tế đề nghị giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh cần đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT
ẢNH: LIÊN CHÂU
Theo Bộ Y tế, thông số thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong các tài liệu hướng dẫn chuyên môn về quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh điện quang, là thời gian trung bình mang tính tham chiếu.
Thông số này được xây dựng trên cơ sở thực hành chuyên môn phổ biến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhằm phục vụ việc chuẩn hóa thực hành kỹ thuật, bảo đảm an toàn người bệnh và chất lượng chuyên môn.
Thông số thời gian sử dụng với mục đích hướng dẫn chuyên môn, không nhằm xác lập điều kiện pháp lý bắt buộc hoặc tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong việc giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Thời gian được ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh một phần của quá trình kỹ thuật, chủ yếu là thời gian vận hành thiết bị (thời gian phát tia, quét máy hoặc thời gian siêu âm trực tiếp), không phản ánh đầy đủ toàn bộ thời gian thực hiện quy trình kỹ thuật (xác nhận đúng người bệnh, hướng dẫn tư thế, hỏi bệnh, tiền sử, đối chiếu kết quả đã có, giải thích, tư vấn, đọc và nhận định kết quả... và chuyển kết quả lên hệ thống).
Thời gian thực hiện thực tế của dịch vụ kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn cụ thể, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Do đó, việc cơ quan bảo hiểm xã hội sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh, đối chiếu với thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật và làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là không đúng với quy trình kỹ thuật.
Bảo vệ quyền lợi người bệnh BHYT
Bộ Y tế đề nghị, để bảo đảm thực hiện thống nhất, đúng quy định của pháp luật, phù hợp với thực tiễn chuyên môn và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT cũng như cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, việc giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật điện quang không căn cứ vào thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên môn.
Việc giám định, thanh toán được thực hiện trên cơ sở đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, trong đó xem xét đầy đủ: sự phù hợp của chỉ định dịch vụ kỹ thuật với tình trạng lâm sàng của người bệnh; việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu của quy trình kỹ thuật; giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả kỹ thuật trong chẩn đoán, điều trị; điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và tổ chức thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
Hiện, việc thanh toán, quyết toán một số dịch vụ kỹ thuật như: chụp X-quang thường, chụp X-quang số hóa, chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI), giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được quy định tại các thông tư đang có hiệu lực, do Bộ Y tế ban hành.
Lãnh đạo Bộ Y tế cũng đề nghị, trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường, hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan quản lý nhà nước về y tế tại địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.
