Ngày 9.1, Bảo hiểm xã hội TP.HCM thông tin với PV Báo Thanh Niên về kết quả triển khai bảo hiểm y tế năm 2025 và những điểm mới đáng quan tâm trong năm 2026.
Theo cơ quan Bảo hiểm xã hội, TP.HCM sau sáp nhập với tỉnh Bình Dương, Bà Rịa - Vũng Tàu (cũ), có quy mô dân số hơn 14 triệu người. Ước tính đến ngày 31.12.2025, số người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn TP.HCM hơn 12,8 triệu (12.856.658 người), tăng 10,75% so với năm 2024, đạt 96,96% so với kế hoạch Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao.
Nhóm người tham gia bảo hiểm y tế (đồng thời tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc) tại TP.HCM nhiều nhất là lao động làm việc theo hợp đồng, tập trung nhiều doanh nghiệp, khu công nghiệp.
Về chi trả, trong năm 2025, TP.HCM có 31 triệu lượt khám chữa bệnh, ước tổng chi phí 41.319 tỉ đồng. Trong đó quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 32.326 tỉ đồng, tăng 12% so với năm 2024.
Đặc biệt, tại Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân 25 tuổi điều trị bệnh thiếu yếu tố VIII di truyền (bệnh máu khó đông) đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 3,57 tỉ đồng.
Trường hợp khác, bệnh nhân 36 tuổi điều trị nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Quân y 175 được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 2,11 tỉ đồng.
Một bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy được quỹ bảo hiểm y tế TP.HCM chi trả hơn 3,5 tỉ đồng
ẢNH: DUY TÍNH
Quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế năm 2026 ra sao?
Theo Bảo hiểm xã hội TP.HCM, điều 2 Nghị quyết 261 ngày 11.12.2025 của Quốc hội (về một số cơ chế, chính sách đặc biệt tạo đột phá cho công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân) đã mở rộng quyền lợi chăm sóc sức khỏe và giảm chi phí y tế cho người dân.
Theo đó, thực hiện tăng tỷ lệ, mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Chi cho khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị sớm một số bệnh và đối tượng ưu tiên từ quỹ bảo hiểm y tế theo lộ trình phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế - xã hội của đất nước và khả năng cân đối của ngân sách Nhà nước.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc hộ gia đình cận nghèo, người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội được áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.
Tăng tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế trong phạm vi được hưởng với đối tượng chính sách xã hội, người dễ bị tổn thương, người có thu nhập thấp và một số đối tượng cần ưu tiên khác.
Người bệnh hưởng nhiều quyền lợi khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
ẢNH: DUY TÍNH
Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại điều 22 của luật Bảo hiểm y tế.
Theo đó, hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp, gồm các nhóm đối tượng chính sách theo luật Bảo hiểm y tế. Trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định. Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu (trạm y tế, cơ sở y học gia đình, trạm y tế quân - dân y…). Khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực. Người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu. Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào.
Mức hưởng theo nhóm đối tượng: hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh đối với một số nhóm như người hưởng lương hưu, cận nghèo… Hưởng 80% đối với các đối tượng còn lại.
Người đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu vẫn được hưởng bảo hiểm với tỷ lệ khác nhau. Trong đó, 100% mức hưởng khi khám tại tuyến ban đầu hoặc điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản. 100% mức hưởng với một số bệnh nặng, bệnh hiếm, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao. 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu (trừ các trường hợp được hưởng cao hơn). Tỷ lệ hưởng ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản sẽ thực hiện theo lộ trình do Chính phủ quy định.
Những mốc thời gian cần ghi nhớ
Theo luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2024, từ ngày 1.1.2025, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán 100% mức hưởng. Trừ trường hợp cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản quy định khác.
Từ ngày 1.7.2026, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm, người dân được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 1.7.2026, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người dân được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 1.7.2026, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, người dân được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Tại TP.HCM, năm 2026 theo nghị quyết của HĐND, đối tượng trên 65 tuổi và học sinh được miễn phí trong việc mua thẻ bảo hiểm y tế.
Theo Bảo hiểm xã hội TP.HCM, năm 2026 có nhiều thay đổi về quyền lợi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, dự báo số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ tăng cao so với cùng kỳ. Kèm theo đó là chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng sẽ tăng, ước chi phí tăng khoảng 15 - 18% so với năm 2025.
Những lưu ý đối với người dân
Bảo hiểm xã hội TP.HCM khuyến cáo người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý các điểm mới để đảm bảo quyền lợi khi khám chữa bệnh.
Lưu ý, người dân được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngày khi xuất trình thẻ (được trình thẻ muộn).
Khi đi khám chữa bệnh cần cung cấp thông tin thẻ bảo hiểm y tế (bản giấy, điện tử, CCCD, VNeID) cho cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo quyền lợi chính đáng của mình.
Chủ động gia hạn thẻ bảo hiểm y tế để không bị gián đoạn, đặc biệt nếu có bệnh mãn tính.
Kiểm tra hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thường xuyên. Cập nhật thông tin bảo hiểm y tế qua ứng dụng VssID hoặc các kênh chính thức và đi đúng tuyến để được tối đa quyền lợi, tránh phát sinh chi phí không đáng có.
